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Cuestionario para Padre/Cuidador

211 First Call for Help del condado de Broward es la línea telefónica directa que proporciona información y referidos, contando con programas específicos y especiales para individuos con necesidades especiales, trastornos del desarrollo como autismo, paráalysis cerebral, falta de audición o visión.

Para ayudárnos a identificar programas o servicios, tome por favor un momento para completar este breve cuestionario. Por favor, puede mandar las respuestas por correo o por fax si es más conveniente para usted.

Nombre del niño (voluntario):______________________Numero de Teléfono (voluntario): _____________

¿Le gustaría que un consejero de necesidades especiales lo llame? Sí / No

Diagnóstico primario del niño:________________________________________________________________

Otras incapacidades:________________________________________________________________________

1. ¿Cuáles son los mayores obstáculos en obtener servicios efectivos para niños con necesidades especiales?

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2. ¿Ud. nos podría facilitar los nombres de los pediatras que major les asisten a los niños con necesidades especiales?

Dr._______________________ . Teléfono:____________________

3. ¿Qué dentistas u oficinas dentales conoce Ud. que mejor sirven a los niños con necesidades especiales?

Dr._______________________ . Teléfono:____________________

4. ¿Cuáles son los abogados que Ud. conoce que major sirven a los niños con necesidades especiales?

_________________________ . Teléfono:____________________

5. ¿Hay algún programa o servicio adicional en el condado de Broward que también sirve los niños con necesidades especiales?

Programa:__________________________________________________________________________________

Contacto:___________________________________________________________________________________

Numero de teléfono:__________________

Programa:__________________________________________________________________________________

Contacto:___________________________________________________________________________________

Numero de teléfono:__________________

6. Comentarios adicionales:_________________________________________________________________

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